谁需要颅内动脉狭窄支架治疗？
摘要：
一、我为啥就有了颅内动脉狭窄？
患者常常会自问或者问医生，我怎么就出现了颅内动脉斑块和狭窄呢？
其实，颅内动脉狭窄（ICAS）其实在国人中更普遍，而且它与脑梗塞有更密切的关系。统计显示，亚裔人群中颅内动脉粥样硬化性卒中患者占30%～50%，北美人群中仅有8%～10%。2014年中国症状性颅内大动脉狭窄与闭塞研究结果显示中国缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者中颅内动脉粥样硬化发生率为46.6%，也就是说约有一半的TIA患者是因为颅内动脉狭窄。
但因较少出现警兆症状，颅内动脉狭窄常被忽视，而是直接造成卒中症状。因此对中国缺血性卒中和TIA患者， 必须高度重视症状性颅内动脉狭窄（sICAS）的评估和诊断。MRA和CTA是目前临床上常用的、可以独立和准确地对颅内动脉狭窄及其侧枝循环做出评估的检查方法，高分辨MR分析和DSA是进一步检查工具。
脑血管、脑血流和脑组织的关系如同河道干渠、水流和地里庄稼一样，水流中的污染物会慢慢淤滞于河道引起河道狭窄，最后引起水流减慢、水量减少，血流有形成分中的过多脂质会慢慢沉积于动脉内膜下，并继发引起血栓和肌层内膜增生，形成粥样硬化斑块，最后导致血管狭窄。颅内狭窄多发生于颈内动脉虹吸部和大脑前动脉发出处、大脑中动脉M1段、基底动脉直接发出分支部位等。
其实造成颅内血管狭窄的原因很多，与颈动脉狭窄相类似，其中最重要的是高血压、脂蛋白代谢紊乱、糖尿病等因素。这些原因大多与我们的健康态度和生活方式有关，有效地调整生活方式能减少动脉粥样硬化和狭窄的进程。当然也需强调他汀降脂、以及糖尿病管理。
二、颅内动脉狭窄，不手术，怎么办？
患了颅内动脉狭窄，并不是首先考虑手术，而是当药物治疗未能达到理想疗效时才需要考虑。所以，处理重点依然是预防为主，预防第一（包括相关危险因素的处理，饮食控制、加强运动等生活方式干预）。
1、对于sICAS患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期应用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。
2、合并高血压的患者应积极控制血压；
3、对sICAS患者，推荐尽早启动他汀类药物治疗，建议目标LDL-C降至1.8mmol/L以下或使LDL-C下降幅度＞50%，并长期维持。同时要加强生活方式干预；
4、ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目标为HbA1c 7.0%以下；
5、改善生活方式，控制其他危险因素。
三、颅内动脉狭窄，谁需要行血管内治疗？
与症状性颈动脉狭窄患者相似，导致缺血事件的责任颅内血管若存在严重狭窄，短期内再发相同血管供应区缺血事件的风险较高。而对于药物治疗效果欠佳的患者，血管内治疗可能是重要的选择，有时甚至是唯一的选择。
血管内治疗目前是症状性ICAS的治疗手段之一，可以在部分患者中选择性开展。因为治疗本身存在一定风险，一定要通过严格的术前筛选。
术前评估包括：患者临床状况，手术时机，缺血性卒中病因分型，血管情况（狭窄率、位置、长度、形态、成角、斑块性质、钙化分级、血流分级、路径、远端导丝着陆区、病变与分支关系、合并其他血管病变等），脑侧支循环等。
1. 临床状况：存在与责任血管相关的严重神经功能障碍（mRS评分≥3分）或影像学检查显示大面积梗死的患者不适合行血管内治疗。
2. 手术时机：ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。
3. 狭窄率：血管狭窄率越高，患者卒中复发的风险越高；狭窄率≥70%且存在供血区低灌注的症状性ICAS患者可能从血管内干预联合强化药物治疗中获益。
4. 脑侧支循环：术前应用结构影像学和功能影像学方法充分评估脑侧支循环，筛选血流动力学障碍引起缺血症状发作的患者，可能最适合血管内治疗。
5. 适应症：症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血 管供血区存在低灌注的患者，是血管内治疗的适应症。
四、血管内治疗，风险大吗？
症状性颅内动脉狭窄的血管内治疗手段主要有球囊血管成形术、球囊扩张式支架成形术、自膨式支架置入术。根据患者的具体病变及路径特点选择合适的血管内治疗方式。目的是将狭窄血管变得宽敞，并减少狭窄处闭塞几率。
与颅外动脉相比，颅内动脉有其结构形态的特殊性：走行迂曲，尤其是严重动脉粥样硬化的血管；动脉壁较薄，缺乏弹性；处于蛛网膜下腔的脑脊液中，周围无组织包绕和支撑；发出许多穿支动脉供应深部脑实质；大多是终末动脉，侧支循环不完善。由于这些特点，使得ICAS的血管内治疗难度增加，发生并发症的风险增高。
颅内动脉狭窄支架成形术的手术风险有：
1、出血性并发症常导致严重后果，其原因有高灌注综合征、血管穿通、血管破裂、使用抗栓药物等。引起血管内治疗术后高灌注综合征关键的危险因素是高血压。其他技术相关并发症的预防包括选择合适的术式及材料，以及精细、规范的操作。建议测量靶血管直径，在选择扩张球囊或球囊扩张支架时，其直径不应超过狭窄远近端正常血管直径
2、缺血性并发症有穿支动脉闭塞、支架内血栓形成、血管痉挛、残余狭窄及再狭窄等。在穿支动脉发出较多的部位，在行如大脑中动脉M1段或基底动脉支架置入时可能会导致穿支动脉闭塞（2.5%左右）。SAMMPRIS研究中分析围术期并发症结果显示，血管内治疗发生围术期缺血性卒中大部分为穿支动脉闭塞（13/19）。高分辨磁共振成像可根据斑块位置、性质等因素发现穿支事件高危患者。
急性支架内血栓形成可给予动脉溶栓或静脉给药。亚急性血栓形成发生率可达4.1%，可能与抗血小板药物抵抗有关。术后残余狭窄和支架内再狭窄与再发缺血事件相关。允许血管内治疗后一定程度的残余狭窄。应进行规范的药物治疗及危险因素控制，定期复查，尽可能避免或及早发现支架内再狭窄发生。
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