为什么要做全脑血管造影？
摘要：
脑血管的检查项目有很多，包括颈部血管超声、经颅多普勒彩超（TCD）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管壁高分辨MR等，各有优缺点，其共同点是无创检查。而脑血管造影（digital substraction angiography，DSA）是一项有创检查，那为什么很多情况还要做DSA检查呢？原因何在？
一、为什么要做DSA检查？
DSA迄今为止一直被认为是脑血管成像的金标准，目前尚无任何检查对脑血管病的诊断准确率优于DSA。总体来说：通过DSA检查，我们能够准确地了解血管病变的数目、位置、大小、形态，以及与周围血管的关系；也可初步预测/了解疾病的发展：出血的风险、梗塞的风险等；是否需要进行干预，怎么干预等等。其对病灶显示的优点：全时相（包括动脉期、毛细血管期、静脉期、静脉窦期），全血管（包括颈内动脉、颈外动脉、椎动脉）的超选择性、多角度显示，血管图像的最高清晰度的三维重建。
需要做DSA大致有以下几种情况：
1．颅内出血性病变，需寻找出血原因者，尤其是对动脉瘤、动静脉畸形或动静脉瘘的准确判断；
2．颅内缺血性病变，观察病变范围、狭窄程度、侧枝循环情况；
3．观察颅内血管发育状况，排除血管发育异常、变异，如烟雾病等；
4．颅内占位病变，需了解病变的供血来源、血供丰富程度及病变与重要血管之间的关系者；
5．了解某些颅外病变，观察其与颅内血管的关系；
6．观察颅脑外伤时颅内血管损伤状况，明确出血点等。
二、什么叫脑血管造影术?
脑血管造影术是90年代以来广泛应用于临床的一种X线检查技术，相对安全，目前已经成为一种临床常规检查技术。DSA不但能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像，还可测定动脉的血流量，所以目前已被广泛应用于脑血管病检查和治疗，被称为脑血管病诊断的金标准。这是一项检查，同时也是脑血管病进行神经介入治疗的基础，后续可以同期或二期经同样的路径治疗疾病。
三、DSA如何做？
1.麻醉：如果病人能配合（有自主行为能力、意识清楚）局部麻醉就可，但对于躁动不安（如意识障碍）、年龄偏小（不配合有创检查），考虑检查过程中头部活动过大，影响造影图像质量时，应考虑全麻。一般用3-5ml的局麻药物在穿刺点（一般是一侧腹股沟下约1cm）处麻醉穿刺点就可。
2.穿刺置管：首先选择一根入路动脉，一般选用右股动脉(也可用左股动脉或桡动脉)。通过右股动脉放置一动脉鞘（动脉穿刺，与静脉注射相似）；
3.超选择性插管：在导丝引导下导管到达颈部，再进入所要显示的颈动脉和椎动脉（超选择性插管），一般包括6根血管（双侧椎动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉）。
4.造影：造影管到位后（放置于特定动脉开口约2cm左右），然后摆好位置（特定角度），注射造影剂（碘对比剂）造影，通过电子计算机辅助成像，就能准确知道该血管的直径、形态、有无病变等情况。有时需三维重建，三维DSA才是金标准。
四、脑血管造影术前要作哪些准备，术后有哪些注意事项?
1.术前：心电图、胸片、血常规、肾功能、电解质、凝血功能、免疫检查等；没有明显禁忌才可以行脑血管造影检查；术前一般需禁食水；
2.术中：造影过程中患者要保持安静，不要随意转动头部；
3.术后：造影结束返回病房后，同时根据医嘱可以多饮水；
（1）卧床 患者需平卧并保持穿刺下肢制动不少于24小时。
（2）术后要定期检查穿刺部位及其动脉远端的搏动，以便及时发现异常，一般每15分钟一次，一共4次，然后每30分钟一次，共2次，然后每1小时一次，共2次。如果出现如下情况及时通知医生：a、穿刺部位出血或血肿形成；b、穿刺部位远端搏动触不到。
（3）生命体征监测 开始每半小时一次，连续2次，之后频率递减。
五、做脑血管造影有危险性吗？
这是一个患者经常问到的问题。DSA严格来说是一个有创的检查，不能算大手术，风险相对较小，因为它不直接处理病变，导管到达位置离病灶还有一段距离，但只要是有创伤就会有风险。
1.DSA最常见的神经系统并发症是缺血性事件，继发于导管、导丝引起的血栓栓塞或气栓，其他原因包括粥样硬化性斑块破裂及血管夹层等。其他较少见的神经系统并发症包括短暂性皮质盲和健忘症等。极少数血管造影因为颅内压力的轻微变化，可能会诱发动脉瘤、血管畸形等破裂，但几率很小。目前国内外统计报导，总体上神经系统并发症发生率为0.8%，永久性的为0.07%，也就是说：一万个造影病人可能会有7个会出现永久的神经功能障碍。
2.非神经系统并发症：经股动脉的脑血管造影的非神经系统并发症包括：腹股沟及腹膜后血肿、过敏反应、股动脉假性动脉瘤、下肢血栓栓塞、肾病、肺栓塞。目前国内外对造影的回顾分析中，血肿发生率0.04%.
皮肤过敏0.1%。无论如何，这都是一项有创的检查，因此选择时应慎重，多是在考虑存在脑血管病可能性较大时；或其它检查（CTA、MRA）提示存在脑血管病时，而需进一步明确检查，确定治疗方案时；或者是在寻找病因，需完全排除脑血管病时；或考虑直接行介入治疗时。而一般情况下对头晕、头痛或无脑科症状患者，脑血管病只是一种可能存在（需积极手术干预的概率较低）时，可以先行其它无创检查（超声、头颈部CTA、MRA），再根据结果作下一步处理。
六、两个易忽视问题
1.服用二甲双胍的糖尿病患者，造影有禁忌？
二甲双胍与碘造影剂同时使用可能会引起多种不良反应。碘造影剂对肾脏血管的影响是先扩张，后收缩，肾脏氧消耗和代谢率增加，可导致急性肾小管坏死，肾功能出现失代偿。而患者肾脏受到损害可延缓二甲双胍通过肾脏的排泄，引起二甲双胍体内蓄积，并引起乳酸酸中毒。临床中常用的碘普罗胺、碘帕醇、碘海醇等碘造影剂说明书中也明确提出：用碘造影剂进行X线检查前，建议测定血清肌酐水平，检查中/后48小时应停药。对于血清肌酐/肾功能正常的患者：在注射造影剂前，不必停用二甲双胍；而用后必须停用48小时，或直至肾功能/血清肌酐达正常值恢复用药。对于血清肌酐/肾功能不正常的患者：使用造影剂前48小时需停用二甲双胍，用后也必须停用48小时，或在肾功能/血清肌酐水平恒定后方可恢复使用二甲双胍。
2.检查前是否需常规行碘过敏试验？
无需常规进行。根据2014年《碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识》和《碘对比剂使用指南（第2版）》中明确指出，不推荐或无需进行碘对比剂过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。因为根据既往研究发现，碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值，甚至其本身也可以导致严重的不良反应发生。但上述共识和指南并不要求“一定不需要进行碘过敏试验”，更不是认为碘对比剂可以毫无顾忌的使用，毕竟任何药物在发挥主要作用的时候往往会伴随一些不良反应。在临床工作中，我们在使用碘对比剂前一定要征得患者和家属的同意，并签署知情同意书。有些单位做碘过敏试验，也完全可以理解和接受。可能还要询问患者是否对海产品等富含碘的食物过敏。没错，这一条以前很重要，但2016年西班牙变态反应和临床免疫学学会公布最新研究指南，提出一个违背人们过去想法的结论：对海产品等富含碘的食物过敏，并不是患者出现碘对比剂相关超敏反应的危险因素。
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